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平成 年 月 日 西海市長 田中 隆一 様
申請者 住 所 団 体 名
代表者氏名
西海市福島地区総合交流促進施設における指定管理者の申請に際し、次の事項について虚偽 でないことを申し立てます。
１ 地方自治法施行令（昭和22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しないこと。
２ 商法（明治32 年法律第 48 号）第 381 条の規定に基づく整理開始の申立て若しくは通告、 破産法（平成16 年法律第 75 号）第 18 条若しくは第 19 条の規定に基づく破産の申立て、会 社更生法（平成14 年法律第 154 号）第 17 条の規定に基づく更生手続開始の申立て又は民 事再生法（平成11 年法律第 225 号）第 21 条の規定に基づく再生手続開始の申立てをして いないこと。
３ 西海市建設工事等請負業者指名停止措置要領の規定による指名停止措置の期間中でないこ と。
４ 市税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと。 ５ 応募書類に虚偽の記載がないこと。
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